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El Sector Salud ha concluido las principales reformas institucionales que se habían planteado a inicios de la década de los noventa. Dichas reformas han tenido como objetivo fortalecer la capacidad de dirección y planificación sectorial, mejorar la cobertura, accesibilidad, oportunidad y calidad, así como el ámbito de operación de los servicios de salud, de acuerdo con las necesidades de la población y las condiciones económicas del país. Asimismo, dejar claramente establecido que la salud es responsabilidad de todos y todas, pero también definir funciones a partir de la misión de cada una de las instituciones que conforman el Sector, a saber:
El Ministerio de Salud (MINSALUD): instancia rectora de la producción social de la salud con la participación de las instituciones. Sus funciones son dirigir, conducir, regular, investigar y definir políticas sectoriales, así como dar seguimiento y evaluación a las acciones y los servicios de salud. Este papel definió que la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) asumiera los servicios de atención primaria, función que históricamente había ejecutado el MINSALUD. Con ello fue necesario el traslado de 1.700 funcionarios, además de equipos, materiales y otros elementos de infraestructura física.
La Caja Costarricense de Seguro Social, al asumir la promoción de la salud así como los servicios preventivos, puso en marcha la modernización institucional; es decir, impulsó la desconcentración de los hospitales y las clínicas, junto a la firma de compromisos de gestión, relacionados con la asignación de recursos. En el marco de la Ley Nº 7852, aprobada en 1998, inició la desconcentración de los hospitales y las clínicas de esta Institución, proceso que durante los años 2000 y 2001 registró un total de treinta y cinco establecimientos con desconcentración máxima; es decir, con autonomía presupuestaria, contratación de recursos humanos y de servicios, abriendo a su vez espacios de participación social, lo cual se ha ido fomentando mediante las ciento nueve Juntas de Salud conformadas en los diferentes puntos del territorio nacional; sin embargo, esta última meta de participación social no ha dado los frutos esperados.
Por su parte, el Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, como institución encargada de brindar servicios de distribución de agua a la población, así como de canalizar las aguas "domésticas, negras e industriales", mediante el sistema de alcantarillado sanitario, ha llevado a cabo durante los últimos años un proceso de modernización institucional orientado a mejorar los servicios al cliente, tanto en la urbe como en la zona rural, mediante un proceso de desconcentración apoyado en la creación de sistemas de procesamiento distribuido, que permite la realización de transacciones en todas las oficinas del país, la consolidación de la información por medio de bases de datos y sistemas de información, para la atención y prestación de servicios de calidad a los clientes y el suministro de información sistematizada para los niveles de producción y de gerencia y, consecuentemente, para la toma de decisiones.
Paralelamente a las reformas del Sector, es importante señalar el quehacer interinstitucional que se ha iniciado sobre el tema "aguas", con la conformación, mediante decreto, del Consejo Nacional de Aguas y su respectiva Secretaría, que tiene como objetivo fortalecer las acciones de coordinación para recuperar, conservar, distribuir y utilizar este producto, y a su vez crear las condiciones para un mayor ordenamiento legal al respecto.
Principales indicadores de resultado
Bajo el marco de la institucionalidad costarricense, durante décadas la salud ha ocupado un lugar preponderante en las políticas gubernamentales. Se han hecho ingentes esfuerzos y obtenido resultados positivos que se evidencian al revisar indicadores nacionales muy satisfactorios. Para diciembre del año 2001, la cobertura del Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) es de aproximadamente un 90% de la población nacional y tienen acceso a los servicios todas las personas que se presenten en los establecimientos de salud.
Un 86% de la población nacional tiene acceso a los servicios de atención primaria en prevención, mediante los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS). Para diciembre de 2001, había setecientos treinta EBAIS en funcionamiento, de los cuales un 80% contaba con el recurso humano y el equipo básico mínimo indispensable para su operación. En el ámbito de la atención de la enfermedad, la CCSS, como institución responsable, ha desarrollado una importante tarea de equipamiento físico en clínicas y hospitales en términos cuantitativos. Durante el período 1998-2001 se cubrieron ciento setenta y nueve establecimientos, con un total de 3.392 equipos, de los cuales el 95% representó un avance en la renovación.
Además de los EBAIS, existen noventa y siete Áreas de Salud, nueve clínicas y veintinueve hospitales (trece periféricos, siete regionales, tres nacionales generales y seis nacionales especializados).
En el marco de los indicadores nacionales también se ubican resultados positivos. Entre ellos destaca una mortalidad general de alrededor de cuatro defunciones por mil habitantes y una tasa de mortalidad infantil de 10,8 por mil nacidos vivos en el 2001, así como una esperanza de vida al nacer que alcanzó, como promedio, 77,4, siete años en el último quinquenio del 2000. Estos indicadores, aunados a una importante cobertura de servicios preventivos y de atención a la enfermedad, sitúan a Costa Rica junto a los países desarrollados y como líder en el ámbito centroamericano.
Si bien se han eliminado obstáculos importantes, también se evidencia un perfil epidemiológico en el que prevalecen enfermedades típicas de países desarrollados. Las enfermedades relacionadas con el aparato circulatorio y los tumores, representaron, durante el año 2000, el 52% de las causas de muerte, y aunque las infectocontagiosas dejaron de ocupar los primeros lugares de morbilidad y muerte, aún persisten en el panorama actual, a pesar de que algunas, como el dengue y la malaria, en otrora habían sido controladas.
Cuadro 1: Causas de muerte | ||||
1970 |
1980 |
1990 |
2000 |
|
Mortalidad por: |
||||
Enfermedades infectocontagiosas |
20,5 |
3,8 |
3,4 |
2,8 |
Enfermedades del aparato circulatorio |
19,5 |
25,3 |
27,8 |
31,7 |
Tumores |
10,8 |
16,7 |
19,8 |
20,7 |
FUENTE: MIDEPLAN, con datos del Instituto Nacional de Estadística y Censos |
Durante el año 2000, la tercera causa de muerte se debe a los traumatismos y envenenamientos, donde los accidentes de tránsito y la violencia -entre ellas la intrafamiliar- tienen gran peso. Según un estudio realizado por Del Valle & Miranda, 2002, entre los períodos 1983-1985, 1995-1997 y 1998-2000, el 69% corresponde a accidentes de todo tipo, y la categoría accidentes de tránsito aparece nuevamente con el mayor porcentaje durante estos períodos: un 61%. Se estima que el 80% de las muertes, por violencia, afectan a la población en edad productiva, lo que incide no solo en la salud de la población, sino en el "valor de ingreso perdido por la sociedad, debido a la muerte prematura de un importante grupo de sus miembros".
Junto a este nuevo perfil, también se han venido acumulando situaciones de malestar, desde la perspectiva de los usuarios de los servicios de la CCSS, por cuanto la eficiencia y calidad de los servicios prestados no merecen calificaciones positivas. A pesar de que la CCSS tiene una red considerable de establecimientos para brindar los servicios preventivos y de atención a la enfermedad, lo cual brinda a la población una cobertura bastante amplia, se requiere hacer esfuerzos en los factores antes señalados.
Según registros de la Unidad Técnica de Listas de Espera (UTLE) de la CCSS, entre setiembre y diciembre de 2001, 14.268 personas estaban en lista de espera para cirugías, con plazos mayores a los tres meses, en ocho de las especialidades críticas y 39.046 para procedimientos diagnósticos (gastroscopías, mamografías, ultrasonido ginecológico, TAC, colposcopías). Sin embargo, el número de personas que esperan por esos servicios no se conoce realmente, debido a que algunos hospitales o clínicas invisibilizan esta situación por medio de procesos que, sin ser ilegales, son poco transparentes en la asignación de fechas y esconden los retrasos en los servicios; por ejemplo, a la persona que presenta la referencia para el servicio, se le pide que regrese en dos o tres meses para asignarle la fecha de la nueva cita.
Aunque resulta difícil cuantificar las repercusiones sobre la morbi-mortalidad, es conocido el efecto del medio ambiente sobre la salud de la población. Al respecto, el país ha logrado una cobertura de agua potable, según información del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados, de un 76% de la población nacional, donde un 91% de la población rural recibe agua apta para el consumo humano y el resto de la población consume agua de dudosa procedencia y con posible contaminación.
El uso de aguas contaminadas, la contaminación del aire, la falta de sistemas de disposición de excretas, el tratamiento de los desechos sólidos y la instalación de sistemas adecuados de abastecimiento de agua y alcantarillado, siguen siendo una urgente necesidad para la protección de la salud y la vida de la población. Asimismo, el manejo inadecuado de las sustancias químicas, incluyendo plaguicidas, constituye una fuente importante de deterioro del medio ambiente, así como de riesgos, intoxicaciones, enfermedades y muerte de personas. Costa Rica es el país centroamericano con mayor consumo de plaguicidas en la última década (4 Kg./habitante/año).
La carencia de suficientes rellenos sanitarios incrementa los niveles de contaminación en el medio ambiente, en especial del Área Metropolitana; asimismo, se evidencia una fuerte contaminación del aire, producto del consumo de derivados del petróleo y de desechos sólidos.
Otras de las políticas que ejecuta la CCSS es el Fortalecimiento del Sistema de seguridad social. La Ley de Protección al Trabajador creó un sistema mixto que une, al Régimen de Invalidez, Vejez y Muerte (RIVM), un sistema complementario obligatorio de pensiones de capitalización individual; de esa manera, el régimen obligatorio de pensiones costarricense se compone del 7,5% del salario por concepto del IVM y los ahorros individuales del 4% del salario por la parte complementaria. Sin embargo, según estudios actuariales de la CCSS, los costos del seguro IVM crecerán más rápidamente que los ingresos, lo que provocará el desequilibrio del sistema básico y eventualmente su quiebra. De no tomarse las medidas correctivas, el costo del Régimen (relación de gastos a salarios) crecerá hasta superar la tasa de cotización del 7,5%, la cual será insuficiente para el año 2012 y alcanzará un estado de insolvencia total en el año 2028, al agotarse las reservas.
A pesar de lo alcanzado años atrás, existe un sistema sectorial que requiere un esfuerzo de reactivación en el trabajo integral, un perfil epidemiológico con una mayor inversión en su combate, un sistema gerencial que ha ido perdiendo su fluidez y, con ello, una ágil y oportuna respuesta a los problemas de la población; aunado a las restricciones en el gasto público como producto de la situación fiscal del país. Estos elementos se confabulan para dar al traste con una gerencia que aplique las mismas soluciones de años anteriores que si bien es cierto dieron resultados importantes, ahora requieren mayor contundencia y compromiso desde la planificación y ejecución de las acciones. Es tiempo de responder, en un corto plazo, los desafíos de este Sector.
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